MODELLO A DI PARTECIPAZIONE

AL COMUNE DI VILLAURBANA
UFFICIO TECNICO
Via Roma 24  
09080 VILLAURBANA  (OR)

OGGETTO:MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DI UN BANDO DI GARA EX ART. 57  COMMA 6 D.LGS. 163/2006 PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI TECNICI RELATIVI ALLO STUDIO DELL’ASSETTO IDROGEOLOGICO DELL’INTERO TERRITORIO COMUNALE E DELLA DOCUMENTAZIONE    PROPEDEUTICA ALLA VARIANTE AL PAI 

Io sottoscritto __________________________________________________________________
nato a ________________________il ____________codice fiscale _______________________ e residente a ______________________________________provincia _______ via/piazza _________________________________tel.___________________fax____________________
pec  _________________________________@_____________________________
e-mail ________________________________@_____________________________ 

IN QUALITA’ DI

□	rappresentante di liberi professionisti associati (studio associato, che assumono la seguente denominazione ________________________________________________________________________
il quale partecipa come “professionista associato” unitamente a (riportare nominativo qualifica professionale e CF di ogni associato):
1) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________
2) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________
3) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________
4) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________

□	legale rappresentante di società di professionisti (art. 90 comma 1 lett. e DLgs 163/06 e smi) o di ingegneria (art. 90 c.1 lett. f DLgs 163/06) denominata _______________________________________
 P. IVA ________________________________  
sede legale in __________________________ provincia _______ via/piazza________________________
tel.___________________fax____________________pec_______________@_________________ 
composta da (riportare nominativo qualifica professionale e c.f. di ogni socio):
1) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________
2) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________
3) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________
4) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________

la quale ha come Responsabile della Progettazione o Direttore/Tecnico :
nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________

□	in qualità di capogruppo del raggruppamento temporaneo di professionisti (R.T.P.) che, assume la seguente denominazione ____________________________  (allegare in copia atto di costituzione dell’RTP oppure atto di impegno alla costituzione di un RTP) cui partecipano in qualità di mandanti i seguenti soggetti mandanti (riportare nominativo qualifica professionale, c.f. di ogni soggetto nonché la specifica se trattasi di professionista singolo, rappresentante di associazione di professionisti, legale rappresentante di società) 
1) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________
2) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________
3) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________
4) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________

 	e di nominare quale “responsabile per la Progettazione” (capogruppo):
_______________________________________________________________

□	in qualità legale rappresentante del consorzio stabile (art. 90 comma 1 lett. h DLgs 163/06) denominato_________________________ P.IVA ______________con sede legale in _________________________ provincia_______
via/piazza_________________________________
tel.___________________fax____________________pec__________@______________________ 
composto da (riportare nominativo qualifica professionale e c.f. di ogni legale rappresentante del consorziato):
1) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________
2) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________
3) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________
4) nome e cognome ______________________________________________________________
qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________
il quale ha come Responsabile della Progettazione  o Direttore/Tecnico :
1) nome e cognome ______________________________________________________________
Qualifica ___________________________________ C.F. ________________________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

ad assumere l’incarico per l’esecuzione dei servizi di ingegneria e architettura in oggetto

E DICHIARA:

□	nel caso di professionisti associati, raggruppati:
1)nome e cognome .........................................................................................................
titolo professionale ............................. iscrizione all’Ordine  ................................................ sezione ............................... della provincia di ................................................................ dal ............................................. con il numero ..............................................................;
2)nome e cognome ..........................................................................................................
titolo professionale .............................................. iscrizione all’Ordine  .................................. sezione ............................................. della provincia di ................. dal ............................................. con il numero ..............................................................;
3) nome e cognome ......................................................................................................
titolo professionale ...................................... iscrizione all’Ordine  ................................... sezione ............................................. della provincia di ................................................. dal ............................................. con il numero ..............................................................;
4) nome e cognome ..........................................................................................................
titolo professionale ..................................... iscrizione all’Ordine  ..............................sezione ............................................. della provincia di ........................................................... dal ............................................. con il numero ..............................................................;

□	nel caso di società di professionisti o di ingegneria: che i soci sono:
1) nome e cognome ..........................................................................................................
titolo professionale ........................................... iscrizione all’Ordine  ............................sezione .......................... della provincia di .......................................dal ............................................. con il numero ..............................................................;
2) nome e cognome .........................................................................................................
titolo professionale ........................................iscrizione all’Ordine  ..........................sezione ............................................. della provincia di ....................................................... dal ............................................. con il numero ..............................................................;
3) nome e cognome .......................................................................................................
titolo professionale ...................................... iscrizione all’Ordine  ................................... sezione ................................della provincia di ................................................................ dal ............................................. con il numero ..............................................................;
4) nome e cognome ........................................................................................................
titolo professionale ............................................... iscrizione all’Ordine  ............................... sezione ............................................. della provincia di ..................................................... dal ............................................. con il numero ..............................................................;
□	nel caso di raggruppamento temporaneo, che i componenti sono i seguenti di cui almeno uno abilitato da meno di cinque anni:
1) nome e cognome ......................................................................................................
titolo professionale ........................................ iscrizione all’Ordine  ..................................... sezione ............................................. della provincia di ................................................. dal ............................................. con il numero ..............................................................;
2) nome e cognome ..........................................................................................................
titolo professionale ...................................... iscrizione all’Ordine  ............................sezione ............................................. della provincia di ............................................................ dal ............................................. con il numero ..............................................................;
3) nome e cognome ..........................................................................................................
Titolo professionale .......................................... iscrizione all’Ordine  .......................sezione ............................................. della provincia di .........................................................dal ............................................. con il numero ..............................................................;
4) nome e cognome .........................................................................................................
titolo professionale ..................................iscrizione all’Ordine  ......................................... sezione ...................................della provincia di ............................................................ dal ............................................. con il numero ..............................................................;

□	nel caso di consorzi stabili: che i soci complessivi delle società consorziate sono n. ........ 
1) nome e cognome .........................................................................................................
titolo professionale .......................................... iscrizione all’Ordine  ................................. sezione ............................................. della provincia di ..................................................... dal ............................................. con il numero ..............................................................;
2) nome e cognome ........................................................................................................
titolo professionale ..............................................iscrizione all’Ordine  .......................................sezione ................... della provincia di ........................................ dal ............................................. con il numero ..............................................................;
3) nome e cognome ..........................................................................................................
titolo professionale ............................................iscrizione all’Ordine  .............................sezione ............................ della provincia di ......................................... dal ............................................. con il numero ..............................................................;
4) nome e cognome ..........................................................................................................
titolo professionale .................................iscrizione all’Ordine  ...............................sezione .............................................della provincia di ....................................................... dal ............................................. con il numero ..............................................................;

DICHIARA ALTRESI’

consapevole/i delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR, 

□	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.
□	che il geologo esperto è il dott. ____________________________________ (allegare curriculum) nato a_______________ il __________________ iscritto all’_____________________________________ con il num.__________________;
□	che l’ingegner esperto in idraulica e/o geotecnica è l’ing._____________________________ (allegare curriculum) nato a_______________ il __________________ iscritto all’_________________________________con il num.__________________;
□	Di aver svolto nel decennio precedente servizi analoghi al presente affidamento almeno pari all’importo di € 16.214,04 (indicare 	quali _____________________________________________________________________________________________________________________) ; 
□	Aver svolto nel decennio precedente la data di pubblicazione del presente avviso uno studio di compatibilità idraulica e geotecnica per la redazione di un piano urbanistico generale (indicare quale_________________________);
□	Dichiara inoltre _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________,li_______________

Firma

Allegato: documento di identità e curriculum. 

MODELLO B Dichiarazione individuale 

AL COMUNE DI VILLAURBANA
UFFICIO TECNICO
Via Roma 24  
09080 VILLAURBANA  (OR)

OGGETTO:MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DI UN BANDO DI GARA EX ART. 57  COMMA 6 D.LGS. 163/2006 PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI TECNICI RELATIVI ALLO STUDIO DELL’ASSETTO IDROGEOLOGICO DELL’INTERO TERRITORIO COMUNALE E DELLA DOCUMENTAZIONE    PROPEDEUTICA ALLA VARIANTE AL PAI 

Il sottoscritto __________________________________________________________________
nato a ________________________il ____________codice fiscale _______________________ e residente a _____________________________provincia _______ via/piazza _________________________________tel.___________________fax____________________
pec  _________________________________@_____________________________
e-mail ________________________________@_____________________________ 
professionista facente parte di
□	studio associato ___________________________________________
□	società di professionisti _____________________________________
□	società di ingegneria _______________________________________ 

DICHIARA

consapevole/i delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR

□	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 lett. b) c e m-ter) 
□	Che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27/12/1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575;
□	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale.
OPPURE

□	che nei propri confronti  è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta; ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale. (Indicare di seguito o in separato allegato anche le condanne per le quali il concorrente ha beneficiato della non menzione a pena di esclusione onde consentire alla stazione appaltante la valutazione della incidenza dei reati sulla moralità professionale ai sensi dell’art. 38 del D.Lgs. 163/2006. E’ comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari art. 45 dir. Cee 2004/18. )   
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ai sensi dell'art. 38 comma 2 del D.lgs 163/2006, l'esclusione non opera quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca dello stesso.  Pertanto il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne subite per tali reati) 
□	che nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando, il dichiarante non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, convertito dalla L. 12/07/1991, n. 203 o, qualora lo sia stato, non ha omesso di denunciare i medesimi fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della Legge 24 novembre 1981, n. 689
□	Che le informazioni contenute nel curriculum allegato e sottoscritto corrispondono al vero;                                           

 (luogo e data) …………………….…………., lì ………………………..

Firma 

Allegato: documento di identità. 

N.B. 
- Tutti i soggetti nominati nell’istanza devono sottoscrivere  la stessa  allegando copia del documento di identità onde rendere le dichiarazioni ai sensi del dpr 445/2000.